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脂肪肝是肝脏代谢性疾病，近年来脂肪肝患者大幅度增加，主要原因为营养过剩之肥胖、酗酒，其他原因还有肝炎、药害、营养结构不合理等。现代医学认为其病理机制可能与多种因素有关，如脂质代谢异常、激素水平改变、脂质过氧化损害、免疫反应、缺氧等。中医学无 “脂肪肝”这一病名，但在历代文献中有类似病症的描述，如“胁痛”、“腹胀”、“肝痞”、“积聚” 等，如《难经?五十六难》曰：“肝之积名曰肥气，在左胁下如覆杯。”“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘，久不愈，令人四肢不收。”一般认为它属于 “痰证”，因为痰症泛指痰涎停留在体内的一系列疾病，大多是由于脏腑气化功能失调、水液吸收排泄发生障碍导致；另一种观点认为它属于“瘀证”，因为代谢障碍引起的组织病理反应可以视作瘀症。从这两种观点来看，脂肪肝既属于痰证，又属于瘀证，因此在治疗上要兼顾。笔者在临床中运用著名老中医张云鹏主任医师经验降脂理肝方辨证加减治疗脂肪肝，取得良好效果。
肝脏与脂质代谢密切相关， 它可使脂质消化、吸收氧化、转化以及分泌过程保持动态平衡。脂肪肝是由多种原因引起的过量脂肪向肝细胞内渗透堆积，形成肝脂肪浸润变性。当肝细胞内脂质蓄积超过5%，或组织学上每单位面积1/3 以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。中医认为脂肪肝是由于饮酒过度或嗜食肥甘厚味， 酒食内伤，而滋生痰浊，由痰致瘀，久病入络导致血脉瘀滞。正如尤在泾《金匮要略心典》中所说：“食积太阴，敦阜之气，抑遏肝气，故病在胁下。”脂肪肝属中医胁痛、积聚、肝痞、痰证、瘀证范畴。近年来，随着生活习惯及饮食结构的改变，脂肪肝的发病率日渐增高。有关资料表明，60年代以前，脂肪肝的发病率仅为3%左右，病因多为营养不良，而80年代以后，其发病率已达10%左右，病因为营养过剩。据报道，约有25%肥胖型脂肪肝病人会合并肝纤维化，部分患者可能发展为肝硬化，因此寻找治疗脂肪肝的有效方法，是目前重要的研究课题之一。
【功能】化痰活血，降脂理肝。
【主治】脂肪肝，高脂血症。
【用法】浸泡半小时后，水煎半小时，日2次温服。
【名方】降脂理肝汤
【组成方一】
决明子30克，丹参10克，虎杖30g，泽泻30克，郁金10克，海藻30克，荷叶10克。
生山楂30g，垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，紫花地丁30g，败酱草30g，
莱菔子30g，海藻30g，莪术15g，银花30g，连翘30g。
水煎服，每日1剂。
【组成方二】
决明子30克，丹参10克，佩兰15g，陈皮10g，海藻30g，
生山楂30g郁金10克，荷叶10克。泽泻30克，海藻30克，
水煎服，每日1剂。
【方解】
脂肪肝是由CT、B超检查或经肝穿刺而确诊。高脂血症是指血浆脂质中一种或多种成分的含量超过正常高限。中医认为是由于痰瘀互阻、脂浊积聚、肝失疏泄、络脉不和所致，故采用中药化痰清源以降低血脂，活血化瘀以疏理肝络。降脂理肝汤中重用泽泻，其味甘淡，性寒，入三焦经，利水湿，行痰饮。现代药理研究认为：可抑制外源性甘油三脂、胆固醇的吸收，影响内源性胆固醇及抑制肝内甘油三脂的合成而抗脂肪肝。配以决明子，味苦、甘、咸，性微寒，入肝、肾经，清肝化浊，软化血管。现代药理证实可升高血清高密度脂蛋白，降低血清胆固醇，抗血小板聚集，预防动脉粥样硬化。丹参、郁金味苦，性微寒，入心、肝经，能活血通络，疏肝经之瘀，散肝中之结，并可促进肝细胞的再生，降低血和肝中的甘油三脂。海藻，味咸，性寒，入肝、肾经，消痰软坚，改善微循环，降血粘度。荷叶，味苦平涩，入肝、脾经，清痰，散瘀，化浊，升发清气。全方既有中医的辨证施治，又充分筛选现代医学药理证实具有降脂、改善肝功能损伤、促进脂质代谢之品。诸药配伍共奏气畅郁解，痰化浊降，血活瘀消之功。自制降脂理肝冲剂经动物实验证明，可降低血清胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，升高血清高密度脂蛋白，促进脂质代谢，减少脂肪肝的形成。
临床应用：经CT、B超或肝穿刺证实为脂肪肝或血化验为高脂血症但无临床症状者，可用本方。如胁痛加延胡索15克。腹胀加八月札20克。善太息加佛手10克，玫瑰花3克。心悸加灵芝10克，莲芯6克。脾大加地鳖虫10克。大便不畅加生大黄6～18克(后下)。舌尖红加连翘20克。舌质暗红加水蛭10克。苔腻加佩兰20克。甘油三脂高加莱菔子20克，皂荚3克。谷丙转氨酶升高加垂盆草30克，六月雪30克，或龙胆草10克。胆红素升高加田基黄30克，赤芍15克。γ球蛋白升高加当归10克，黄精10克。此外要提倡合理膳食，适度活动。忌酒，低脂饮食。
降脂理肝方根据患者具体情况辨证施治。泽泻、决明子利水化痰；丹参、郁金活血通络，搭配海藻化痰活血，所谓“化痰必活血，血行痰自消”；荷叶升清降浊，全方活血祛瘀、化痰降脂，使积聚在肝内的脂肪得以消除。《济阴纲目》中云：“善治症瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰。”现代药理研究证实，丹参具有改善肝内微循环，增加肝血流量，其煎剂对实验性动脉硬化大鼠及家兔有降脂，尤其降低TG的作用，机制可能是促进脂肪在肝中的氧化，从而降低肝中脂肪的含量；泽泻能干扰外源性胆固醇的吸收， 又能影响内源性胆固醇代谢；丹参、决明子配伍有降低血清胆固醇、甘油三酯的作用；荷叶、泽泻均能抑制高胆固醇血症形成；郁金有促进肝细胞损伤修复、保护肝细胞的作用，丹参对急性肝损伤有保护作用，两者同用可以起到保护肝脏细胞作用；丹参、郁金同时还具有活血化瘀、改善血液流变学作用，有助于血液内脂质成分调整，从而有利于清除肝内脂肪沉积。脂肪肝进展到一定时期，常伴发炎症，形成脂肪性肝炎。主要是由于痰瘀不断蕴积， 酿生有毒病理物质，滞留体内，久积之邪化为内毒， 以致瘀毒、痰毒阻滞肝络，导致肝络受损，使脂肪肝加重，遂成肝之炎症反应。正如尤在泾所说：“毒，邪气蕴结不解之谓。”此时瘀毒、痰毒为患，且常从热化，治疗原则在降脂理肝方基础上辨证加用清热解毒之品，常用垂盆草、紫花地丁、败酱草、六月雪等。脂肪肝与饮食结构、习惯密切相关，因此，在治疗过程中应嘱患者注意饮食调摄，清淡爽口为主，少食滋腻厚味之品，这可有助于治疗，并能预防复发。
其它成药医用论：
各种降脂药的作用及区别
高脂血症是一种常见病，多发病。近年来，此病的发病率有逐年上升的趋势。高脂血症的治疗可分为药物治疗和非药物治疗(非药物治疗包括饮食治疗和运动治疗等)。其中非药物治疗是治疗高脂血症的首选。但对于应用严格的饮食疗法及正规的运动疗法治疗半年以后，血脂含量仍无明显下降者，则应在医生的指导下，选用降脂药物治疗。随着医疗技术的发展，治疗高脂血症的口服降脂药也越来越多。那么，各种口服降脂药都有哪些作用和区别呢? 一、他汀类(羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂)降脂药
他汀类药物是治疗高胆固醇血症的首选药物。它具有抑制人体合成胆固醇、降低血中甘油三酯浓度的作用。一般的他汀类药物适用于治疗除纯合子家族性(遗传性)高胆固醇血症以外的任何类型的高胆固醇血症(在他汀类药物中唯有辛伐他汀对于纯合子家族性的高胆固醇血症有一定的疗效)。短期内服用他汀类药物较为安全，长期服用此药则容易产生副作用。所以长期服用此药的患者应定期检查其血丙氨酸氨基转换酶及肌酸激酶等项目。儿童、孕妇、哺乳期的妇女及存在肝脏病变者禁用他汀类药物。本类药不宜与烟酸、贝特类、环胞霉素、雷公藤及环磷酰胺合用，以免引起严重的肌肉及肝、肾功能损害。常见的他汀类药物有如下几种：
1.普伐他汀 又叫普拉固、美百乐镇、中瓦停。
用法：成人每次口服10—40毫克，每日服1次，晚饭后服用。
2.洛伐他汀 又叫美降之、洛瓦停、洛之达、洛特。其降低血中胆固醇的强度与普伐他汀相似，但部分病人在服用此药后，可出现消化不良、胃灼热、恶心、皮疹等不良反应。
用法：成人每次口服20毫克，每日服1次，晚饭后服用。如果病人在用药4周后，血脂无下降趋势，则可将每日的药量加至40毫克。
3.辛伐他汀 又叫舒降之。其降低血中胆固醇的强度较普伐他汀强。辛伐他汀与其余他汀类药不同的是，它对于纯合子家族性高胆固醇血症的病人也有一定的治疗效果。辛伐他汀适用于治疗伴有冠心病的高胆固醇血症的病人。值得注意的是辛伐他汀不能与四氢萘酚类钙通道阻滞剂米贝地尔合用。
用法：成人的初始用药剂量是每次口服10毫克，每日服1次，晚饭后服用。以后可根据病人的病情调整用药剂量，但最大的用药剂量不可超过每日80毫克。纯合子家族性高胆固醇血症的病人，也可服用辛伐他汀进行治疗，每日40毫克，饭后顿服。如果病人的胆固醇仍无下降的趋势，可每天将80毫克的辛伐他汀分3次服用，即早饭后、午饭后，各服20毫克，晚饭后服40毫克。
4.阿托伐他汀 又叫立普妥、阿乐。此药是一种新合成的他汀类降脂药物，其副作用较小。阿托伐他汀与其他他汀类药物相比，在与别类降脂药物联合应用时，其不良反应的发生率最低。并且，阿托伐他汀的降脂作用较强。用小剂量的阿托伐他汀，即能明显地降低血中胆固醇的浓度。
用法：每天晚饭后口服一次。成人从每天10毫克的剂量开始服用。之后，根据病情调整用药剂量。成人每日用药的最大剂量不可超过80毫克。
二、贝特类降脂药
贝特类药物对降低血中甘油三酯的含量疗效确切，但它对降低血中胆固醇含量的作用则明显弱于他汀类。故该类药物是治疗以甘油三酯增高为主的高脂血症的首选药物。病人在服用贝特类降脂药物期间，要定时检查肝功能、肾功能及肌酸磷酸激酶、血尿酸等项目。发现异常时，应减少用药剂量或停药。孕妇、哺乳期妇女及有严重肝肾功能损害者禁用贝特类药物。常用的贝特类降脂药物有许多种，现主要介绍以下几种：
1.苯扎贝特 又叫必降脂。此药能够增强抗凝类药物及降压类药物的药效。因此，当苯扎贝特与抗凝药物、降压类药物合用时，应减少抗凝类药物、降压类药物的用药剂量。
用法：成人每次口服0.2克，每日服3次。
2.吉非贝齐 又叫诺衡、康利脂。此药在降低血中甘油三酯含量的同时也有升高血糖浓度的作用。因此，病人在服用吉非贝齐时，应定期检查血糖的浓度。糖尿病患者禁用吉非贝齐。
用法：成人每次口服0.6克，每天服2次。
3.力平脂 是一种微粒化的非诺贝特制剂。与其他贝特类药物相比，力平脂更易吸收，其在血浆中的浓度更易控制。并且，此药的不良反应也较少。力平脂还有防止动脉发生硬化的作用。
用法：成人每次口服200毫克，每日服1次，睡前服用。
三、烟酸类及其衍生物
烟酸类及其衍生物具有降脂作用。此类药物一方面可使脂肪组织的脂解作用减慢，另一方面还能在辅酶A的作用下与甘氨酸合成烟尿酸，从而干扰胆固醇的合成。因此，烟酸类及其衍生物适用于治疗高甘油三酯血症及以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。烟酸类及其衍生物包括烟酸及阿西莫司等药物。因为烟酸的副作用较大，故临床上已经很少有人使用烟酸。
阿西莫司又叫乐脂平、氧甲吡嗪。它是一种安全、有效的降脂药物。阿西莫司还有以下特点：①具有降低病人空腹血糖的作用。并且，它不影响降糖药物的药效。因此，阿西莫司适用于由糖尿病引起的高脂血症病人;②阿西莫司不影响人体内尿酸的代谢。因此，它也适用于治疗伴有高尿酸血症的高脂血症病人。
用法：成人每次服0.25克，每日服2—3次，饭后服用。
四、胆酸螯合剂
胆酸螯合剂具有降血脂作用，它可以阻止肠道对胆酸及胆固醇的吸收。同时，它还有促进胆酸和胆固醇随粪便排出、促进胆固醇降解的作用。因此，胆酸螯合剂只有降低血中胆固醇的作用。它对任何类型的高甘油三酯血症患者及纯合子家族性高胆固醇血症患者无效。胆酸螯合剂包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊、地维烯胺等。此类药物的副作用较大，一般的病人难以耐受。因此，胆酸螯合剂只适用于对他汀类药物治疗无效的高胆固醇血症的病人。
五、ω-3脂肪酸
ω-3脂肪酸主要是指二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。深海鱼油中含有较为丰富的ω-3脂肪酸。ω-3脂肪酸主要是通过抑制肝内脂质、脂蛋白的合成，及促进胆固醇从粪便中的排出而发挥其降脂的效应。ω-3脂肪酸对血中的胆固醇及甘油三酯均有一定的降低作用。并且，它还具有防止动脉硬化及降低血液的粘稠度，防止血栓形成的作用。因此，ω-3脂肪酸更适用于伴有高脂血症的冠心病及脑血栓病的患者。ω-3脂肪酸的降脂作用低于他汀类药物及贝特类药物。此类药物的副作用较少，但其价格昂贵。在国外，鱼油制剂的种类繁多。而国内已生产并用于临床的此类药物并不多，常用的此类药物有：
1.多烯酸胶丸 又叫脉乐康。用法：成人每次口服1.8克，每日服3次。
2.深海鱼油丸 用法：成人每次口服1丸，每日服1—2次，进餐时服用。
六、其他降脂药
1.泛硫乙胺 又叫潘特生、泛硫基乙胺、潘托新。它主要是通过加速脂肪酸在肝和动脉壁中的β-氧化过程，而起到降脂的作用。同时，它还有防止胆固醇沉积于血管壁的作用。泛硫乙胺对血中的胆固醇及甘油三酯均有一定的降低作用。但其降脂作用低于他汀类药物和贝特类药物。泛硫乙胺的副作用较小。并且，尚未发现此药有损害肝肾功能的副作用。故泛硫乙胺适用于伴有糖尿病的高脂血症患者。
用法：成人每次口服200毫克，每日服3次。
2.弹性酶片 是人体内的固有成分。它是血管壁弹性蛋白纤维新陈代谢过程中的一个重酶。弹性酶片可通过不断地除去动脉硬化灶中变性、老化的弹性蛋白纤维，而使血管壁的弹性保持正常。此外，弹性酶片还可参与脂类的代谢。它可加速胆固醇在体内的分解、促进胆固醇从胆汁中排出。弹性酶片只对血中的胆固醇浓度有一定的降低作用，而不能降低血中的甘油三酯浓度，且降低血中胆固醇浓度的作用弱于他汀类药物。弹性酶片适用于治疗高脂血症、糖尿病、动脉硬化等疾病。此药无明显的副作用，可长期使用。
用法：成人每次口服1—4粒(每粒的剂量是300单位)，每日服3次，饭前服用。
3.脂必妥 是由红曲等天然药物组成。它具有降低血中胆固醇及甘油三酯浓度的作用。有研究证明，脂必妥对动脉粥样硬化也有一定的治疗和预防作用。此药的安全性较好。尚未发现它有明显的不良反应。
用法：成人每次口服3片(每片0.35克)，每日服3次。 |
董方红
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